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保険外併用療養費

2014年4月25日 / 未分類

保険外併用療養費とは、健康保険の効かないもの(自費分)と一緒に行った保険対象部分の支払いという意味です。
保険外併用の種類としては、選定療養と評価療養の2種類があります。選定療養とは、患者さん自身が選び、特別料金を支払うというイメージのものです。例えば、特別な環境が整っている入院室料がそうです。応接室や付添用の部屋やシャワールーム、ミニキッチンなどが完備されているような豪華な部屋から、保険診療の範囲内の入院室よりも少し立派な個室という程度のものまでさまざまです。入院室料の場合は、室料差額が自費分となります。そのほか予約に対する特別料金もあります。特別料金を支払うことで、通常の診療時間外に診察をしてもらうといったケースがそれに我当します。そのほか歯科の治療材料で奥歯なのに、白いポーセレンを使って、自分の歯に近い状態にしてあるようなケースもそうです。歯の場合、奥歯は人から常に見えるところではないので、いわゆる銀歯(金銀パラジウム合金)は保険適応ですが、審美性重視の白いものを使うと、特別な料金がかかるのです。
これに対し、評価療養とは先進医療に対するものです。まだ、保険で認められていない療法については自費となりますが、その治療を受けるために入院した入院料、検査といったものは保険適応です。認められていないから全額自費としてしまうとかなりの医療費になってしまいます。それでこのような制度があるのです。

出産手当金

2014年4月25日 / 未分類

出産手当金とは健康保険の被保険者が出産のために仕事を休み、事業主から給料を得られなくなった時に受けられる、産前産後の休業期間中の所得保障・生活保障・休業補償をしてくれる健康保険の制度です。契約社員やパート、派遣社員であっても1年以上健康保険に加入している場合にはこの制度を受けることが可能です。しかし、旦那さんの扶養になって健康保険に加入している場合と国民健康保険に加入している場合にはこの制度は受けることが出来ません。
出産日前42日から出産日の翌日以降56日までの期間で、双子以上を妊娠している場合の期間は出産日前が98日になります。支給される金額は、1日につき標準報酬日額の3分の2が支給されます。ここで覚えておきたいのが、出産が予定日より遅れた場合には遅れた期間についても支給の対象になるということです。なので、例えば出産予定日から4日遅れたとしたら、その4日分についても支給の対象になります。
また、退職をすることになったとしても、健康保険の資格を喪失する前日までに継続して1年以上被保険者期間があり、資格喪失時に給付を受けているか、給付を受ける条件を満たしている場合は退職後も支給を受けることが可能です。しかし、退職日に出勤してしまうと条件を満たさなくなるため、退職後に支給を受けることは出来なくなります。

傷病手当金

2014年4月25日 / 未分類

傷病手当金とは、業務外の怪我や病気のため働くことができない期間について、健康保険の被保険者とその扶養者の生活を補償するために設けられた制度です。休んだといっても有給の場合は、給料が保障されているのでそういう場合は該当しません。
該当するのは、業務外の怪我や病気のために働くことができず、連続する3日間を含み4日以上働けなかった場合です。連続する3日間は待機期間と呼ばれます。待機期間には、土日や祝日、有給を含みます。待機期間については、給料の有無は関係ありません。連続する3日間を含む4日以上について4日目以降から1日につき標準報酬日額の3分の2の金額が支給されます。ただし、先に述べた有給は除きます。
標準報酬日額とは、過去3か月の月給の平均を出し、それを30で割ったものの10円未満を四捨五入したものです。そこで出した金額に3分の2をかけたときの端数は1円未満を四捨五入します。支給される期間は、支給開始日から最長1年6か月です。会社に申請をすれば支給されるものではなく、意見書という申請用紙があります。そこに担当医から病名、経過、労務不能の旨を記入してもらいます。本人、会社側も必要事項を記入し、申請が受理されると支給されます。

高額療養費

2014年4月25日 / 未分類

高額療養費制度は、一ヶ月にかかる医療費が一定金額を越える自己負担額となったときに、それ以上は自己負担しなくていいという制度です。国民健康保険では居住地の市役所等の国民健康保険の窓口などで申請すれば、すぐにこの証明書を発行してくれます。特に申請に費用は必要ないので、市役所などに行くついでに申請しておいてもよいでしょう。
この制度は、所得に応じて自己負担の限度額が定められており、直近の確定申告、住民税の申告等によりその限度額が決定されます。
この証明書を医療機関に示すことで、月々の医療費を抑制することができますので、入院や手術など高額な医療費の出費が予定される人はこの制度を利用するほうが医療費を安く抑えることができます。
また、医療機関によっては医療費をまず支払ってもらって、後日、保険者に対して受診者側が還付を申し出るという方法の場合もあります。
このように公的な保険制度でもある程度は自己負担を抑えることが可能であることが、一般的にはあまり知られておらず、民間の保険に頼りがちですが、まずはこういった制度があることを知った上で、さらに足りないと考えられる分野に民間の医療保険を考えるなどすれば、月々の民間の保険料をある程度抑えることが可能であると考えられます。

療養の給付・家族療養費

2014年4月25日 / 未分類

保険診療のもとで、被保険者が業務外の疾病、ケガなどで医療機関に受診した場合、私たちの普通の感覚からすれば、診察の一部負担金を窓口で支払ってきたという感じですが、法的には医療という療養の給付を現物で受け取り、その医療費に関しては、法で定められた一部負担金を窓口に納めたということになります。保険料を納入していない被扶養者の場合、法的には被扶養者が受診した分を保険者が家族療養費として支給したと考えるのです。どちらも、受診し、医療機関にかかったのに被保険者に対しては、現物給付が行われ、被扶養者に対しては、診察を受けたのが被保険者ではないので、被保険者が現物を受け取ることはできない、だから療養費という形でお金で処理しましたということになっているのです。
このように、どういう視点でみるかによって、一見同じことが保険給付の際の名称としては違うものになります。
では、旅行先で急に医療機関に受診し、そのときに保険証の持ち合わせがなかった場合ですが、この場合、被保険者の場合も被扶養者の場合も一旦窓口で全額支払います。それを保険者に申請することで後日、一部負担金との差額が戻ってきます。これに関しては、お金の給付を受けるので、被保険者の場合も療養費の支給という別の給付名になります。ちなみに被扶養者の場合はこれも家族療養費と呼びます。

健康保険の給付

2014年4月25日 / 未分類

病気やけがになった場合、誰もが健康保険者証を持参します。
持参をしないことには、全額の費用を負担しなければならないからです。
公的な健康保険には、被用者保険と国民健康保険があります。
被用者保険には、サラリーマン・OLが加入する健康保険・船員・公務員等が加入する共済保険がありますが、一般的に被用者保険を指します。国民健康保険の場合は国保といっています。
被用者保険の加入者は、加入者本人だけでなく家族も被扶養者として加入することが出来ます。但し生計維持・同居・非同居・年齢等のチェックを受けることになりますが、国保には無い制度で、国保の場合は一人一人が加入者となります。
保険料に関しましては、健康保険の場合は、給料を等級表に区分し、料率を掛けて保険料を計算します。
家族が増えたからといって、保険料が増えるわけでもなく、減るわけでもなく、同じ保険料です。
これに対し、国民健康保険料の決定は、それぞれの市町村により異なりますが、1年間の収入が基礎となっており、世帯の人数も合算されます。
健康保険と、国民健康保険の病気の場合の給付には、(年齢等で異なります)全く同じです。
健康保険には、出産に対しても支給されますが、国民健康は、任意となっており、多くの市町村では支給されていないようで、健康保険の方が手厚くなっています。

保険料

2014年4月25日 / 未分類

社会保障の無い時代では、老齢になれば、病気や高齢により、無収入に陥り、医療費の為に忽ち貧困に陥ることがありました。
これではいけないということで、未然に防止する仕組みが出来ました。
これが社会保険の始まりです。
日本では大正15年に健康保険法が制定されました。
社会保険には、広義の意味では、病気やけがに備える健康保険、高齢期の生活を支える年金保険、働く環境を守る労働保険があります。さらに労働保険の中には、業務中のけがに備える労災保険と、労働者が離職をした場合の備えとしての雇用保険があります。一般的に社会保険といえば、健康保険と厚生年金保険を指します。
これら社会保険の目的は、貧困の防止を目的としており、事前にその時に備えて積み立てをしています。
労働保険に関しては、会社が労働者の働く環境を守るという目的がありますので、労災保険に関しては、会社が全額負担となり、雇用保険に関しては労働者は一部を負担しておりますが、事業主負担が多くなっています。
一方、健康保険・厚生年金に関しましては、労働者にも負担があります。
給料を標準報酬月額表という区分に分けて、費用を保険料という形で、会社と、労働者で労使折半で負担することになります。
このことにより、在職中のけがや病気、及び退職後も安心して過ごせることが出来るのです。

 

対象者

2014年4月25日 / 未分類

国民皆保険制度をとるわが国の社会保障制度のなかでの医療保険は、大きく地域保険と職域保険とに分かれています。
このうち、職域保険としては、一般の会社員を対象者とした、健康保険法に基づく健康保険が代表的なものであり、社会保険ともよばれています。このほか、船員向けには船員保険、公務員向けには共済組合などがあります。
一方、地域保険を担うのは、国民健康保険法に基づき各市町村が運営する国民健康保険とよばれるものであり、以上に掲げた保険に加入していない人が主な対象となっています。
こうした健康保険においては、主として中小企業などは全国健康保険協会が、組合を持っている大企業などはそれぞれの健康保険組合が保険者となります。
加入者は被保険者とよばれ、病気やけがをしたとき、亡くなったとき、出産したときなどには保険給付として、一定の金額を病院・診療所の窓口で支払うことで医療が受けられるなどのサービスが提供されます。
被保険者によって生計を維持されている一定の範囲の人は被扶養者とよばれ、同様にさまざまな給付を受けることができます。生計を維持されているかどうかは、その人の年間収入が130万円未満であることがひとつの目安となっています。

健康保険の特徴

2014年3月14日 / 未分類

私たちが日々の暮らしを送る中で、病気や怪我などによって医療機関のお世話になる場面は度々あります。通院や治療などによって私たちは医療機関に対して医療費の一部を負担することになっていますが、残りの医療費については公的な医療保険が負担することになっています。そのため、私たちは医療費に関してあまり負担を感じることなく、医療機関へ出向いて適切な治療を受けることができるのです。
このような公的な医療保険制度は日本という国以外にあまり例はなく、世界でも類を見ない優れた制度として知られています。
公的な医療保険制度にはいくつかの種類があり、それぞれ対象者が異なっています。企業などに所属して働いているような人の場合、その職域によって分類されている被用者保険へ加入することになります。また、自営業者などの組織には所属していない人の場合には国民健康保険へ加入することになっています。
公的な健康保険の加入者は保険料を支払っていくことになりますが、これは国民が負担をし合い、医療の必要な人を助けるという国民皆保険という考えに基づいています。
公的な医療保険制度に加入している人は、基本的には医療費の負担というかたちで医療の提供を受けることになりますが、場合によっては現金の給付が行われるケースもあります。

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